意思表示について

臓器提供の意思表示は、健康保険証・運転免許証・マイナンバーカードの意思表示欄への記入により行っていただけます。

＜STEP1＞意思の選択

• 自分の意思に合う番号に一つだけ○をしてください。

＜STEP2＞
提供したくない臓器の選択

• STEP1で1か2に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。

＜STEP3＞
特記欄への記載について

• STEP1で1か2に○をした方で、皮膚、心臓弁、血管、骨などの組織も提供してもいい方は、「すべて」あるいは　「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと記入できます。
• 親族優先提供の意思を表示したい方は、「親族優先」と記入できます。

親族優先提供について

親族への優先提供が行われる場合、以下の3要件をすべて満たす必要があります。

• 本人（15歳以上）が臓器を提供する意思表示に併せて、親族への優先提供の意思を書面により表示している。
• 臓器提供の際、親族（配偶者※1、子ども※2、父母※2）が移植希望登録をしている。
  ※1：婚姻届を出している方です。事実婚の方は含みません。
  ※2：実の親子のほか、特別養子縁組による養子及び養父母を含みます。
• 医学的な条件（適合条件）を満たしている。

親族優先提供についての留意点

• 医学的な条件などにより移植の対象となる親族がいない場合は、親族以外の方への移植が行われます。
• 優先提供する親族の方を指定（名前を記載）した場合は、その方を含めた親族全体への優先提供意思として取り扱います。
• 「○○さんだけにしか提供したくない」という提供先を限定する意思表示があった場合には、親族の方も含め、臓器提供が行われません。
• 親族提供を目的として自殺を防ぐため、自殺した方からの親族への優先提供は行われません。

＜STEP4＞署名など

本人の署名及び署名年月日を自筆で記入してください。可能であれば、この意思表示欄に記入していることを知っている家族が、そのことの確認のために署名してください。

代筆について

様々な事情から本人が署名できない場合は、立会人を立てることによって代筆者による記入ができます。

• 本人と立会人のもと、代筆者はSTEP1〜STEP4まで記入（家族欄名を除く）します。
• 余白に代筆者の署名（自筆）と本人の関係を記入します。
• 余白に立会人の署名（自筆）と本人の関係を記入します。

※可能であれば、署名（代筆）欄に、本人の拇印をします。

出典：（公社）日本臓器移植ネットワーク
ホーページより